Modifican Contrato del Seguro EsSalud Independiente, Contrato de Seguro Potestativo - Plan Protección Vital y Contrato de Seguro Potestativo - Plan Protección Total RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO N° 015-GCAS-ESSALUD-2013 Lima, 2 de mayo de 2013 VISTO: El Informe Técnico, de fecha 25 de abril de 2013, mediante el cual la Gerencia Técnica propone modificar el contrato del Seguro EsSalud Independiente; y CONSIDERANDO: Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 533-PE-ESSALUD-2011, viernes, noviembre 08, 2013

Modifican Contrato del Seguro EsSalud Independiente, Contrato de Seguro Potestativo - Plan Protección Vital y Contrato de Seguro Potestativo - Plan Protección Total
RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO N° 015-GCAS-ESSALUD-2013
Lima, 2 de mayo de 2013
VISTO:

El Informe Técnico, de fecha 25 de abril de 2013, mediante el cual la Gerencia Técnica propone modificar el contrato del Seguro EsSalud Independiente; y
CONSIDERANDO:

Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 533-PE-ESSALUD-2011, de fecha 20 de julio de 2011, se aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones de la Gerencia Central de Aseguramiento, cuyo primer artículo establece que la Gerencia Central de Aseguramiento es el órgano de línea de la Gerencia General, rector y normativo del Sistema de Aseguramiento;

Que, el Reglamento de Organización y Funciones antes mencionado establece en el inciso b) del artículo 4°
la competencia de la Gerencia Central de Aseguramiento, disponiendo que administra el régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, los seguros encargados por Ley y otros seguros de salud y de riesgos humanos de ESSALUD y evalúa su siniestralidad y riesgo;

Que, mediante Acuerdo de Consejo Directivo N° 46-18-ESSALUD-2004 de fecha 06 de octubre de 2004, se aprobó el nuevo Seguro Potestativo, facultando a la ex Gerencia de División de Aseguramiento, entre otros, aprobar las cláusulas del contrato del nuevo Seguro Potestativo y de cada uno de sus planes;

Que, mediante Resolución de Gerencia Central de Seguros N° 062-GCSEG-ESSALUD-2004, publicada el 27 de diciembre de 2004, la ex Gerencia Central de Seguros (hoy Gerencia Central de Aseguramiento)
aprobó la denominación del Plan Protección Total y Plan Protección Vital respectivamente, así como los respectivos contratos;

Que, mediante Acuerdo de Consejo Directivo N° 36-13-ESSALUD-2010, de fecha 13 de julio de 2010 se aprobó el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes, facultando a la Gerencia Central de Aseguramiento a aprobar las cláusulas del Contrato del Seguro de Salud para Trabajadores Independientes;

Que, mediante Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento N° 03-GCAS-ESSALUD-2010 de fecha 21
julio de 2010, se aprobó el contrato del Seguro de Salud para Trabajadores Independientes, cuya denominación fue modificada por "Seguro EsSalud Independiente" mediante Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento N° 08-GCAS-ESSALUD-2011, publicada el 01 de junio de 2011;

Que, mediante Informe Técnico de fecha 25 de abril de 2013, la Gerencia Técnica recomienda realizar la modificación del numeral 11.6 del Contrato del Seguro de Salud para T rabajadores Independientes - Seguro EsSalud Independiente, en términos que no se limite el acceso a la cobertura de las prestaciones de salud establecidas en el referido Contrato, en tanto podría afectarse el derecho a la salud;

Que, el mencionado Informe recomienda además modificar el literal b) del numeral 5.1 incluyendo los Códigos CIE 10 de la categoría diagnóstica S42, Fractura de hombro y del brazo, en la condición asegurable 41
Fractura de extremidades de la Lista de Condiciones Asegurables, correspondiendo a dicha categoría diagnóstica, las subcategorías diagnósticas del S42.0 al S42.9, descritas en el mencionado Informe;

Que, asimismo el citado Informe recomienda modificar los numerales 11.2 y 8.2 de los Contratos de los Seguros Potestativos: Plan Protección Vital y Plan Protección Total respectivamente, toda vez que podría presentarse el mismo supuesto de vulneración al derecho al acceso a las atenciones de salud;

En uso de las atribuciones conferidas;

SE RESUELVE:

Artículo Primero.- MODIFICAR el numeral 11.6 de la cláusula Decima Primera: "Incumplimiento de Pago de Aportes", del Contrato del Seguro EsSalud Independiente, quedando redactado de la siguiente manera:
"11.6 Si EL AFILIADO tiene deuda pendiente por prestaciones de salud que le fueron otorgadas a él o a sus dependientes, cuando no tenía derecho de atención por falta de pago del aporte mensual, tanto él como sus dependientes, podrán reiniciar su cobertura de salud una vez que se encuentre al día en el pago de las aportaciones correspondientes, a excepción de las prestaciones derivadas por la contingencia ocurrida durante el período en que se encontraba sin cobertura".

Artículo Segundo.- INCLUIR en la lista de condiciones asegurables publicada en la Web de ESSALUD dispuesta en el numeral 5.1, literal b) Seguro EsSalud Independiente, los siguientes diagnósticos:

S42.0 Fractura de la clavícula S42.1 Fractura del omóplato S42.2 Fractura de la epífisis superior del húmero S42.3 Fractura de la diáfisis del húmero S42.4 Fractura de la epífisis inferior del húmero S42.7 Fracturas múltiples de la clavícula, del omóplato y del húmero S42.8 Fractura de otras partes del hombro y del brazo S42.9 Fractura del hombro y del brazo, parte no especificada Artículo Tercero.- MODIFICAR el numeral 11.2 de la cláusula Decima Primera: "Incumplimiento de Pago de Aportes", del Contrato de Seguro Potestativo – Plan Protección Vital, quedando redactado de la siguiente manera:
"11.2 Si el afiliado o su representante legal no se encuentran al día en el pago de los aportes y el AFILIADO
requiere atención médica para él y/o su derechohabiente, ESSALUD podrá brindar las prestaciones, facturando a el AFILIADO o su representante legal el costo de las mismas. Asimismo, si EL AFILIADO tiene deuda pendiente por prestaciones de salud que le fueron otorgadas a él o a sus derechohabientes, cuando no tenía derecho de atención por falta de pago del aporte mensual tanto él, como sus derechohabientes, podrán reiniciar su cobertura de salud una vez que se encuentre al día en el pago de las aportaciones correspondientes, a excepción de las prestaciones derivadas por la contingencia ocurrida durante el período en que se encontraba sin cobertura".

Artículo Cuarto.- MODIFICAR el numeral 8.2 de la cláusula Octava: "Incumplimiento de Pago de Aportes", del Contrato de Seguro Potestativo – Plan Protección Total, quedando redactado de la siguiente manera:
"8.2 Si el afiliado o su representante legal no se encuentra al día en el pago de los aportes y el AFILIADO
requiere atención médica para él y/o su Cónyuge, ESSALUD podrá brindar las prestaciones, facturando al AFILIADO o su representante legal el costo de las mismas. Asimismo, si EL AFILIADO tiene deuda pendiente por prestaciones de salud que le fueron otorgadas a él o a su Cónyuge, cuando no tenía derecho de atención por falta de pago del aporte mensual tanto él, como su Cónyuge, podrán reiniciar su cobertura de salud una vez que se encuentre al día en el pago de las aportaciones correspondientes, a excepción de las prestaciones derivadas por la contingencia ocurrida durante el período en que se encontraba sin cobertura".

Artículo Quinto.- ENCARGAR a la Gerencia de Plataforma de Aseguramiento, realice las acciones de difusión y publicación de la presente Resolución.

Regístrese y comuníquese.

MANUEL CORNEJO LUNA
Gerente Central de Aseguramiento Essalud